Рождение ребёнка. Прегравидарная подготовка

• Идеальным возрастом женщины для рождения ребёнка считается 19-35 лет. Отклонения в обе стороны возможны, однако в каждом случае повышается риск различных осложнений для матери и плода.
• Интервал между родами должен составлять 2 полных года и 9 месяцев вынашивания последующей беременности.
• Если интервал между родами составляет более 10 лет, то второе рождение малыша приобретает характер первого (имеется в виду сложность).
• Наилучшее время для наступления беременности после самопроизвольного аборта в сроке до 12 недель — от 3 до 6 месяцев.

• Рационально спланированная заблаговременная прегравидарная подготовка значительно снижает вероятность рождения детей с ВПР: дефектами нервной трубки (ДНТ), пороками сердца, челюстно-лицевыми пороками и хромосомными аномалиями.
• Коррекция дефицита микронутриентов у будущей матери значительно улучшает соматическое здоровье,
• когнитивные способности и продолжительность жизни ее ребенка.
• Прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу. Врачи любых специальностей должны также учитывать возможность наступления беременности у таких женщин и информировать о предполагаемых рисках для их здоровья, плода и новорожденного как самого заболевания, так и проводимого лечения.
• Прегравидарное обследование и коррекция выявленных заболеваний женщины снижают риск осложнений беременности, родов и послеродового периода.
• Репродуктивное просвещение и прегравидарное консультирование – безальтернативные методы повышения информированности населения по вопросам сохранения репродуктивного здоровья, профилактики абортов и приверженности планирования и подготовки беременности.
• В интересах сохранения здоровья матери и ребенка интергенетический интервал должен составлять не менее 24 + 9 мес. (время от родоразрешения до зачатия плюс 9 мес. беременности). При наличии экстрагениталь-ных заболеваний оптимальная длительность интергенетического интервала зависит от сроков их компенсации. Единственный путь гарантированного обеспечения оптимального периода между беременностями – рациональная контрацепция.
• Наилучший период для наступления последующей беременности после самопроизвольного аборта до 12 нед. – 3-6 мес.
• Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе 19-35 лет; беременность и роды у женщин моложе 19 и старше 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и плода.
• Прегравидарная подготовка необходима обоим будущим родителям, поскольку они в равной мере обеспечивают эмбрион генетическим материалом и несут сопоставимую ответственность за здоровое зачатие и рождение здорового ребенка. При этом в минимальном объеме она необходима всем супружеским парам, планирующим беременность. Избежать избыточности позволяет дифференцированный подход, основанный на выделении групп высокого риска.

• Периконцепционная оценка здоровья супругов. При этом как женщина, так и мужчина проходят разнообразные методы исследования, сдают анализы. После получения результатов доктор оценивает исходное состояние здоровья и решает насколько велик риск рождения ребёнка с определенной патологией.
• Дотация витаминов и микроэлементов, всполнние дефицитов.
• Ранняя диагностика беременности и своевременная коррекция ее патологического течения. Важно, чтобы факт успешного зачатия был выявлен уже в первые дни задержки менструального цикла, женщина сразу же встала на учет в женскую консультацию и выполняла все рекомендации врача-акушера гинеколога.

• I. Определение состояния здоровья будущих родителей и оценка

Сбор общего анамнеза:

• перенесенные ранее заболевания, травмы или операции,
• наличие хронических заболеваний,
• наличие наследственных заболеваний, воздействие экологических факторов (радиация, химические агенты),
• условия труда и риски, связанные с профессиональной деятельностью,
• бытовые условия, образ жизни,
• особенности пищевого поведения,
• приверженность вредным привычкам,
• прием медикаментов, противопоказанных беременным, аллергические реакции,
• семейный анамнез: заболевания с наследственной предрасположенностью (инсульт, инфаркт, артериальная гипертензия (АГ), онкологические заболевания, эндокри-нопатии).

Сбор репродуктивного анамнеза женщины:

• Менструальная функция: возраст менархе,длительность менструального цикла, регулярность и болезненность менструаций, обильность кровопотери.
• Возраст начала половой жизни, сексуальная активность, количество половых партнеров и их смена за последние 6 мес., применяемые методы контрацепции (вид, длительность).
• Акушерский анамнез: число и исход предыдущих беременностей, рождение детей с ВПР, антенатальная гибель плода, эктопическая беременность, использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), осложнения предыдущих беременностей – преэклампсия, АГ, гестационный диабет, преждевременные роды, задержка роста плода (ЗРП), отслойка плаценты.
• Наличие бесплодия: отсутствие беременности в течение 1 года при регулярной половой жизни без использования методов предохранения от беременности до возраста женщины 35 лет или 6 мес. – старше 35 лет; невынашивания беременности.
• Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, указания на осложнения после абортов и родов.
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

2. Осмотр и физикальное обследование женщины

• Измерение роста, индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД), частоты дыхательных движений, частоты сердечных сокращений.
• Общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, опорно-двигательного аппарата, молочных желез.
• Гинекологический осмотр: влагалищное исследование при помощи зеркал со взятием мазков, бимануальное влагалищное исследование.

3. Лабораторное и инструментальное обследование

• Клинический анализ крови.

• Определение сывороточных антител (АТ) к бледной трепонеме, вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), выявление HBsAg, HCVAg. Рутинный скрининг на вирус цитомегалии, простого герпеса и токсоплазму не проводится.
• Определение уровня глюкозы в плазме венозной крови (верхняя граница нормы 5,1 ммоль/л).
• Определение специфических IgG к вирусам кори и ветряной оспы (желательно).
• Общий анализ мочи.
• Исследование отделяемого женских половых органов на ИППП методом ПЦР (качественное исследование) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium.
• Цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-тест).
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза.
• УЗИ молочных желез/маммография (5-11-й день цикла).

Профилактические мероприятия:

• планирование беременности,
• коррекция образа жизни (питания, веса, физической активности), отказ от вредных привычек

1. Акушерский и перинатальный риски минимальны у пациенток в возрастной группе. 19-35 лет; беременность и роды у женщин моложе. 19 и старше. 35 лет сопряжены с повышением вероятности различных осложнений для матери и плода
2. АД. Регулярное измерение АД позволяет выявить женщин с АГ и включить их в группу риска осложнений беременности: преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, ЗРП, преждевременных родов. Стабилизация АД в преконцепционный период с помощью антигипер-тензивных средств значимо снижает риск акушерских и перинатальных осложнений [12].
3. Модификация образа жизни (питания, веса, физической активности)
4. Соблюдение режима дня, умеренные физические нагрузки, исключение стрессов и сбалансированный режим питания являются наиболее важными аспектами эффективности прегравидарной подготовки [2]. Оптимальный микронутриентный статус женщины перед зачатием достоверно положительно влияет на соматическое здоровье, когнитивные способности и продолжительность жизни будущего ребенка [13-15].
5. Ожирение (ИМТ >30 кг/м2), как и недостаточная масса тела (ИМТ <18 кг/м2), ассоциировано со снижением фер-тильности и осложненным течением беременности. У женщин с ожирением рекомендована редукция массы тела путем коррекции питания, увеличения физической
6. нагрузки и медикаментозной терапии. В противном случае значительно повышается риск таких осложнений беременности, как АГ, преэклампсия, гестационный диабет, аномалии родовой деятельности, кесарево сечение, послеоперационные осложнения, а также хромосомные аномалии у плода. Недостаточное питание вызывает дефицит витаминов, электролитов, приводит к сердечнососудистым и желудочно-кишечным заболеваниям, а также ассоциировано с высоким перинатальным риском (недоношенность, низкий вес при рождении, микроцефалия), поэтому перед планированием беременности женщинам с низким ИМТ необходимо повышение веса до достижения ИМТ £19 кг/м2 и более [13-15].
7. Следует обсудить с обоими будущими родителями негативное влияние табакокурения (в том числе пассивного вдыхания табачного дыма), злоупотребления алкоголем, употребления наркотических средств на сперматогенез, оогенез, возможность зачатия, вынашивание и исход беременности.

Прегравидарная вакцинация

Профилактика резус-конфликта

II Дотация витаминов и микроэлементов.

• Дотация фолатов. Всем женщинам, планирующим беременность, обязателен прием фолиевой кислоты в суточной дозе 400 мкг не менее чем за 3 мес. до наступления беременности и на протяжении I триместра. Дефицит фолатов вызывает нарушение эмбриогенеза и формирование ВПР у плода, в том числе ДНТ.
• Также следствием дефицита фолатов являются аномалии конечностей, ушей, мочевыделительной системы, расщелина верхнего неба, омфалоцеле, часто диагностируют пороки сердечно-сосудистой системы [19].
• Дотация фолатов в периконцепционный период сокращает частоту аномалий развития нервной трубки плода на 75% . Дополнительный прием фолатов до и после зачатия достоверно снижает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, преэкламп-сии и отслойки плаценты при этом только стартовая терапия фолатами в прегравидарном периоде позитивно влияет на течение и исход беременности, тогда как начало приема фолатов после наступления беременности такого эффекта не имеет.
• Сочетанное применение фолиевой кислоты с другими витаминами группы В (В6, В12) улучшает метаболизм фолатов в организме, обеспечивая деятельность ферментов фолатного цикла, что особенно важно у женщин, которые имеют нарушения их функции вследствие генетического полиморфизма.
• Более высокие дозы (4000-5000 мкг) фолатов в периконцепционный период назначают женщинам, имеющим высокий риск ДНТ у плода: ДНТ в анамнезе, сахарный диабет, прием антиконвульсантов, синдром мальабсорбции. При этом 400-800 мкг фолатов должно поступать в организм из ВМК (например, Элевит Пронаталь), а остальное количество – из монопрепарата синтетической фолиевой кислоты.
• После 12 нед. беременности рекомендуется возврат к физиологическим дозировкам (менее 1 мг/сут), учитывая имеющиеся данные о неблагоприятном влиянии на здоровье матери и ее ребенка длительного приема высоких доз фолиевой кислоты. С избытком синтетических фолатов ассоциирован риск злокачественных, сердечно-сосудистых заболеваний и когнитивных расстройств. Высокое потребление синтетических фолатов матерями во время беременности также является фактором риска инфекционно-воспалительных и аллергических заболеваний у детей, инсулинорезистент-ности, злокачественных заболеваний, нарушения когнитивных способностей и зрения
• Мужчинам в период планирования зачатия ребенка, так же как и будущей матери, рекомендовано принимать профилактическую дозу фолиевой кислоты. У мужчин фолиевая кислота влияет на количество и генетическое качество сперматозоидов. Регулярное употребление фолиевой кислоты препятствует анеуплоидии, которая может быть причиной бесплодия, выкидышей и рождения детей с синдромом Дауна, Шерешевского – Тернера, Кляйнфельтера и др.
• Слишком короткий промежуток между последовательными родами, как и чрезмерное удлинение интергенетического интервала, значительно повышает риск ВПР, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и неонатальной заболеваемости. Единственный путь гарантированного соблюдения оптимального интервала между родами – рациональная контрацепция
• Дополнительный прием йода. Всем женщинам, планирующим беременность, необходимо потребление йода не менее 150 мкг/сут. При проживании в эндемичном по йододефициту районе рекомендуется его дополнительная дотация. В популяциях с йододефицитом отмечается высокий уровень эндемического кретинизма, врожденных заболеваний щитовидной железы. Дополнительный прием препаратов йода в периконцеп-ционный период снижает показатели неонатальной и младенческой смертности и улучшает психосоматическое развитие детей после рождения.
• Профилактика железодефицитной анемии. Женщины репродуктивного возраста наиболее часто страдают от дефицита железа и анемии. К группе риска развития анемии ВОЗ относит абсолютно всех менструирующих женщин независимо от характера кровотечений. Анемия во время беременности повышает риск преждевременных родов, рождения маловесных детей, материнской и нео-натальной смертности, гнойно-септических осложнений и кровотечений после родов. Недостаток железа также неблагоприятно влияет на нейрогенез плода. Вследствие гипоксии и снижения интенсивности энергетического обмена происходит недостаточное ветвление дендритов, уменьшается количество и сложность нейронных сетей коры головного мозга, нарушается обмен дофамина и норадреналина (отвечающих за циклы сна и бодрствования, обучения, памяти), нарушаются процессы миелинизации нейронов, что в конечном итоге неблагоприятно отражается на умственном и психическом развитии ребенка .
• Дотация полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК). Для всех женщин в периконцепционный период желательно дополнительное поступление ПНЖК в дозировке 200-300 мг/сут с последующим продолжением во время гестации для профилактики осложнений беременности и обеспечения физиологического формирования структур головного мозга, органа зрения и иммунной системы плода. Оптимальный способ увеличения поступления ПНЖК – расширение диеты, при невозможности – медикаментозно.

• При дотации витаминов и минеральных веществ необходимо учитывать возможные негативные последствия их избыточного потребления (тератогенность, риск многоплодия, аллергические реакции, снижение функции щитовидной железы, токсическое воздействие на печень и желудочно-кишечный тракт).

• У женщин, имеющих гинекологические и соматические заболевания, значительно не только ухудшен прогноз наступления и вынашивания беременности, но и повышен риск для здоровья, связанный с беременностью.
• Диагностические и лечебно-профилактические мероприятия у женщин с экстрагенитальными заболеваниями проводятся совместно с врачами смежных специальностей. Тактика регламентирована Приказом №1130 н от 20.10.2020 г.
• Коррекция выявленных соматических и гинекологических заболеваний в период планирования беременности обеспечивает профилактику осложнений беременности и улучшает прогноз рождения здорового ребенка. Психологическое сопровождение пациенток, переживших критические акушерские состояния (near miss), редуцирует негативные последствия психотравми-рующего опыта предыдущей беременности и формирует благоприятную установку на реализацию репродуктивной функции.

Мероприятия, противопоказанные в период прегравидарной подготовки

1.  Избыточные назначения. Излишне глубокое обследование супружеских пар молодого возраста при отсутствии факторов риска, равно как и неоправданно широкий спектр медикаментозной профилактики и лечения, приравнивают к дефектам оказания медицинской помощи. Необходимость диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, проводимых в рамках прегравидарной подготовки, должна быть обоснована с позиций доказательной медицины.
2.  Полипрагмазия.
3.  Профилактическая санация влагалища

III. Ранняя диагностика беременности и постановка на «Д» учет.

• Ранняя диагностика беременности и своевременная коррекция ее патологического течения. Важно, чтобы факт успешного зачатия был выявлен уже в первые дни задержки менструального цикла, женщина сразу же встала на учет в женскую консультацию и выполняла все рекомендации врача-акушера гинеколога.
• Таким образом, прегравидарное консультирование необходимо проводить всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу. Прегравидарная подготовка должна стать необходимой составной частью медицинского наблюдения всех женщин репродуктивного возраста, такой же, как обследование их во время беременности.
• В целом прегравидарное консультирование,  следует рассматривать,  как реализацию конституционного права каждого гражданина РФ на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также, меру государственной поддержки семьи, материнства и детства.